El argumento no es nuevo, aunque cada tanto se repite, matizado por conceptos como sobrediagnóstico y medicalización de la infancia. Cada vez que se habla del Trastorno de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad (TDAH), un diagnóstico afecta al 6% de la población, tanto niños como adultos, se oyen argumentos que apuntan a cuestionar la existencia del diagnóstico y a su tratamiento.

Una de las voces que asumieron ese argumento recientemente fue el secretario de Salud norteamericana, Robert F. Kennedy Jr. que cuestionó el uso de los estimulantes de venta bajo receta, que se utilizan principalmente para tratar el TDAH. “Hemos dañado a toda esta generación”, dijo en una entrevista, refiriéndose al número de niños que toman medicamentos psiquiátricos. “Los hemos envenenado”, tal como detalla un artículo de The New York Times. Hace dos meses, la comisión “Make America Healthy Again”, dirigida por Kennedy, anunció planes para evaluar la “amenaza” que suponen fármacos como los estimulantes de venta con receta.

“Cada tanto aparecen estas oleadas en contra de los tratamientos que se utilizan para el manejo del TDAH, pero tiene que ver con cuestiones ideológicas más que con cuestiones científicas. No podemos mezclar ciencia con ideología. Estos comentarios son realmente dañinos, sin aportar soluciones. La realidad es que el TDAH es un trastorno que tiene muchos años de vigencia, desde 1959 se utilizan las drogas para tratarlo y está tremendamente probado que es de origen neurobiológico, que tiene que ver con un déficit en el funcionamiento del cerebro. No es de orden psicológico o social. Es una discusión que está zanjada y volver a traerla no solo hace daño sino que tiene un trasfondo económico e ideológico: el financiamiento de los tratamientos”, explica la psiquiatra infantil del Instituto de Neurología Cognitiva (Ineco), Andrea Abadi.

“Está probado que el deterioro de los individuos con déficit de atención sin un tratamiento adecuado atraviesa la vida del individuo en todos los ámbitos de la adultez. Hay una enorme cantidad de adultos que llegaron a la edad productiva con severas dificultades en su capacidad de atención, sin poder mantener vínculos estables, sin sentirse regulados emocionalmente y esto tiene que ver con el déficit de atención, que no es solamente un problema de aprendizaje o un problema de acceso frente al estudio”, explica Abadi. Y agrega, “esto tiene que ver con dificultades en lo que son las funciones ejecutivas, que son áreas del cerebro fundamentales para la toma de decisiones, la regulación del impulso, la regulación de la emoción, de la conducta, de la planificación, la capacidad de poder monitorear su propia conducta”.

¿Son realmente un daño para la salud de los niños que tienen esta condición? “Como muchos medicamentos, los estimulantes con receta tienen posibles efectos secundarios, y hay quien abusa de ellos. Sin embargo, estos fármacos también se consideran algunos de los tratamientos más eficaces y mejor documentados que ofrece la psiquiatría”, explica Jeffrey Newcorn, director de la División de TDAH y Trastornos del Aprendizaje de la Facultad de Medicina Icahn del Monte Sinaí de Nueva York, en el artículo de TNYT.

¿Cómo funcionan? Los estimulantes de venta con receta son fármacos que ayudan a cambiar el funcionamiento del cerebro aumentando la comunicación entre las neuronas, explica Newcorn. Se dividen en dos clases: metilfenidatos (como Ritalin, Focalin y Concerta) y anfetaminas (como Vyvanse y Adderall). En la Argentina, los medicamentos más comunes para tratar el TDAH son el metilfenidato y la atomoxetina, explica Abadi. Los nombres comerciales más conocidos son Rubifen, Ritalin y Concerta. El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central, que incrementa la actividad de la dopamina y la noradrenalina en el cerebro, lo que ayuda a mejorar la atención, la concentración y el manejo de los impulsos. También se usa la atomoxetina, un agente no estimulante, que incrementa la actividad de la noradrenalina en el cerebro y se indica cuando la característica central del diagnóstico es la inatención.

La dopamina interviene en la creación del deseo de algo y la motivación para conseguirlo, mientras que la noradrenalina puede aumentar el estado de alerta y facilitar la concentración. “Las personas con TDAH pueden tener un déficit de estas dos sustancias químicas, por lo que cuando consumen estimulantes básicamente les ayudan a “equilibrarlas”, dice Anthony Rostain, presidente del departamento de Psiquiatría y Salud Conductual de la Cooper University Health Care, en el artículo de The New York Times. Para algunos pacientes, los efectos son profundos. “Son como unos lentes para la mala visión”, explica Rostain.

Diagnósticos

“En la Argentina nosotros lo usamos como parte del tratamiento, no lo usamos como el tratamiento único. Siempre está acompañado de una orientación a padres adecuada, de una orientación escolar, de trabajo con el niño si lo necesita, ya sea psicológico o psicopedagógico. La realidad es que acá no hay un abuso de prescripciones. Todo lo contrario, tampoco hay sobrediagnóstico, ya que estamos muy por debajo de la media mundial de incidencia del TDAH. Significa que hay muchas personas que no han sido diagnosticadas aún”, explica Abadi.

Norma Echavarría es una de las primeras psiquiatras de la Argentina en hablar e impulsar el diagnóstico de TDAH en el país, aun cuando la comunidad médica era renuente a usarlo. Hoy es presidente del Capítulo TDAH Asociación Argentina de Psiquiatras. Justamente por esa razón está sentada en varias mesas internacionales en las que trabaja a la par con expertos de todo el mundo, entre ellos, los especialistas consultados por el artículo de The New York Times. Además, junto con su hija Lucía Miri Echavarría, sostienen un espacio de divulgación en las redes sociales, donde difunden los aspectos menos conocidos y más cotidianos del diagnóstico, llamado “Espacio TDAH”.

“El tema en Estados Unidos es muy distinto, sobre todo en la forma de llegar al diagnóstico y a la medicación. Primero que allá se hace el diagnóstico a partir de un check list con los síntomas, y a partir de allí se accede a la prescripción. Y por otro lado, es que como allá no hay un sistema de salud público, lo que hicieron hasta ahora es que la gente accediera a la posibilidad de tener una cobertura, un tratamiento, o adaptaciones escolares a partir de tener un diagnóstico como ese. Por otra parte, como el presupuesto de las escuelas depende del rendimiento escolar de sus alumnos, ya en la primaria, ante la primera dificultad que detectan, los docentes que están más entrenados en TDAH, hacen la solicitud del diagnóstico. Por eso se habla de sobrediagnóstico y mucho mayor acceso a la medicación. Es muy nocivo el sistema que tienen. La gente suele y puede conseguir medicación mucho más fácil que acá. En algunos colegios, hasta se dan abusos, de estudiantes que quieren tener un mejor rendimiento y piensan que por usar estimulantes lo van a conseguir. Y no es así. Ahora, este tipo de declaraciones, como las que hizo Kennedy tienen que ver con la intención del gobierno de Donald Trump de desarmar ese sistema. Pero lo que hacen, intentar demonizar el tratamiento farmacológico, genera mucho daño, porque no es cierto que la medicación haya envenenado a una generación. Usada correctamente, como parte de un tratamiento no solo que no envenena sino que tiene una enorme función de prevención en la salud pública”, explica la especialista.

Y aporta distintos papers científicos, donde se lee el impacto del no seguir tratamientos: Un estudio publicado en JAMA Psychiatry en 2019, que analizó datos de más de 2.600.000 de personas en Suecia, confirmó que el TDAH no tratado puede aumentar significativamente el riesgo de muerte prematura, especialmente en la adultez. El estudio mostró que más del 80% de las muertes en personas con TDAH se deben a causas no naturales, como accidentes o suicidio. Por ejemplo, el riesgo de muerte por suicidio fue 8 veces mayor, y por lesiones no intencionales, casi 4 veces mayor en comparación con personas sin TDAH. “Estos datos refuerzan la importancia de un diagnóstico temprano, un abordaje integral y el tratamiento adecuado”, resume Echavarría, que coincide con Abadi en que los dichos de Kennedy son parte de una campaña del gobierno de Donald Trump para dar de baja la provisión de los tratamientos.

“Hay que hablar del riesgo de no medicar. Cuando miro las cifras del riesgo del TDAH no medicado, ves que aumenta las chances de que consuma droga, que maneje imprudentemente, que se embarace en la adolescencia, entre otros. Finlandia o los Países Bajos, que son proveedores de servicios de salud, saben que les conviene invertir en los tratamientos y así prevenir los problemas sociales que produce el TDAH no tratado”, dice Echavarría.

No todas las personas que reciben este diagnóstico requieren tomar medicación, destaca Abadi. Dependerá de varios factores, entre ellos si se trata de un cuadro leve, moderado o severo, si el paciente tiene una gran capacidad intelectual, si recibe los estímulos adecuados de parte del entorno escolar y de sus padres. En cambio hay otras intervenciones, como la terapia conductual, la capacitación de los padres, los apoyos escolares y los cambios en el estilo de vida para regular el sueño y el ejercicio, que serán fundamentales, independientemente de si necesiten o no medicación, explica.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios? Tomar estimulantes puede elevar la presión arterial y la frecuencia cardiaca, reducir el apetito, dificultar el sueño y causar inquietud o agitación. Otros efectos secundarios frecuentes son los dolores de cabeza, el aumento de la temperatura corporal y el dolor abdominal, explica Rostain. Se sabe que, con menor frecuencia, los estimulantes ralentizan temporalmente el crecimiento de los niños, dijo el experto norteamericano, razón por la que un médico debe controlar su altura y peso mientras toman los fármacos. “También existe un pequeño riesgo de desarrollar psicosis que puede estar relacionado con la dosis. Y cuando se abusa de los estimulantes, pueden crear adicción”, menciona el artículo de TNYT.

“Yo tengo un criterio bastante sesgado sobre la medicación. Me gusta la frase del psiquiatra Hernán Klijan, la medicación hay que ganársela. A medida que escucho más testimonios de las familias y mi propia experiencia, compruebo que es así. No como un premio, sino que hay que comprobar que no podés hacer sin esa ayuda especial”, apunta Mariel Giordanino, madre de Gabriel, de 17 años con TDAH, que coordina los grupos de Familias Leonas TDAH, de familias con hijos con este diagnóstico.

Experiencias

“A veces creo que hoy hay una liviandad en recetar medicación. La verdad es que no lo comparto. Somos seres humanos y el tratamiento tiene que ser multimodal y personalizado, teniendo en cuenta nuestras costumbres, nuestras adicciones, nuestras debilidades y fortalezas. Debería haber un seguimiento más cercano, por ejemplo hay psiquiatras que al recetar estas drogas hacen una llamada al paciente y a sus padres todos los días, eso no pasa muy seguido”, dice Giordanino.

Y explica que su opinión está atravesada por la propia experiencia y por la de otras familias. “Muchas veces empiezan a aparecer otros diagnósticos, como consecuencia de la medicación, pero se termina sumando más medicación para palear esos efectos. Y, en mi experiencia, en función de lo que vemos de muchas familias, no son pocos los chicos que terminan con diagnósticos de esquizofrenia, porque alguna de esta medicación puede producir alucinaciones, y todo desaparece al retirar la medicación. A nosotros nos ocurrió. Es complejo y debería tratarse con mucho cuidado”, opinó Giordanino.

“En general, los efectos adversos psiquiátricos que se ven del metilfenidato o de la atomoxentina tienen que ver con una mala evaluación del clínico que hizo ese diagnóstico. Lamentablemente algunos profesionales que diagnostican TDAH no están entrenados en lo que son otros diagnósticos psiquiátricos y confunden síntomas. Si se mal diagnostica un trastorno bipolar infantil, y se lo medica con metilfenidato, y si bien no le va a hacer daño, lo va a irritar. O tal vez va a funcionar mejor un par de semanas y después deja de funcionar. O si se lo medica con atomoxetina, empeorará porque funciona como un antidepresivo, y se desregulará más. O si tiene Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), una medicación para otro diagnóstico posiblemente lo va a exacerbar. También hay diagnósticos que se superponen y ahí habrá que ver cuál hay que medicar”, detalla Abadi.