La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) publicó este lunes en el Boletín Oficial la Resolución 3934/24, que obliga a prepagas y obras sociales a limitar coberturas y evitar juicios con una traba clave: a partir de ahora una prescripción, ya sea de un medicamento o de otro tratamiento, sólo podrá ser hecha por un médico de cartilla del prestador de salud si el plan es cerrado.

La obligación es de algún modo también una habilitación: de no hacerlo, las prepagas y obras sociales no podrán solicitar el reintegro correspondiente que administra el Estado, renuncia que ninguna cobertura parece estar en condiciones de asumir. Del mismo modo se accionó cuando hace pocos días se conminó a las empresas a inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro: de otra manera no podrían seguir recibiendo aportes de la seguridad social.

“En los planes abiertos -explica la resolución- los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento”. Los planes abiertos suelen ser los más caros y los cerrados, los más accesibles.

En la práctica, y según se desprende de lo que la medida busca evitar, hoy ocurre que las prescripciones pueden ser realizadas no sólo por los médicos de cartilla, sino por otros profesionales que no trabajan para la institución. Y el foco de la cuestión está puesto especialmente en los medicamentos de alto costo. Una de las quejas recurrentes de las prepagas y obras sociales en el último tiempo viene siendo que “cualquier médico” hace una receta y eso, voluntaria o judicialmente, a la corta o a la larga debe ser cubierto.

Esos medicamentos de alto costo, también llamados “catastróficos” -por lo que su cobertura implica para el estado financiero de una prepaga u obra social-, son según los expertos uno de los grandes problemas que ha provocado un fuerte desequilibrio en el sistema de salud en Argentina. De ahí que desde el sector también se esté reclamando la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Pero ese proyecto no saldrá de la noche a la mañana y en el mientras tanto la resolución de la SSS vendría a mitigar un problema que, a partir de la decisión, obviamente dejará ganadores y perdedores. Los primeros ya fueron nombrados. Los segundos son aquellos pacientes y sus familias que se verán limitados de acceder a determinado tratamiento si el profesional médico no lo prescribe. Aunque cabe la salvedad de que en ese caso la judicialización eventualmente podría darse antes y por otro motivo.

La resolución 3934 aclara que la SSS es también parte en este tipo de conflictos de coberturas al establecer “los requisitos y procedimientos para el Sistema Único de Reintegro por Gestión de Enfermedades (SURGE), determinando las condiciones de cobertura y valores a reintegrar por los Agentes del Seguro de Salud”. Y que estas medidas “garantizan la sostenibilidad del sistema y el acceso equitativo a tratamientos y medicamentos por parte de los beneficiarios”.

La resolución detalla que “cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud”. Y advierte que “se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.

Luego explicita el elemento clave de la norma: “En los planes cerrados, resulta imprescindible que este organismo cuente con información precisa sobre los médicos que prescriben las prácticas y medicamentos cubiertos por dichos planes, para verificar que dichos profesionales pertenezcan efectivamente a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado. Esta verificación es esencial para autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial”.

La eventual erogación por una cobertura no sólo afecta a las prepagas y obras sociales. La resolución recuerda que “las resoluciones judiciales pueden obligar al Agente del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada o, en su defecto, imponer al Estado Nacional, al Ministerio de Salud o a esta Superintendencia el pago total o parcial de la prestación médica o medicamento en cuestión”.

Y subraya que “esta situación refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”.

Entre paréntesis, la semana pasada el Ministerio de Salud había emitido la resolución 4912, que estableció una Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales, que establece que los médicos tratantes deben presentar una declaración jurada sobre la inexistencia de conflictos de intereses con el proveedor de la tecnología sanitaria prescripta y/o el medicamento indicado.

En suma, la SSS indica que “es fundamental controlar que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros”.

Y que “resulta imprescindible implementar medidas que equilibren el derecho de los beneficiarios al acceso a tratamientos y medicamentos, con la necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera de las Obras Sociales y las Entidades de Medicina Prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria”.

En función de todo ello se resolvió que prepagas y obras sociales -ahora englobados como Agentes del Seguro de Salud deberán atenerse a cinco puntos clave:

1) Acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan. Y especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.

2) En el marco de los planes de salud cerrados, la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente.

3) Se adopta el control y la fiscalización para verificar el cumplimiento del Anexo de la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, según lo establecido en la Resolución N° 4912/24.

4) Se determina que sólo en los casos en que se cumpla con lo dispuesto en los puntos 2 y 3, los Agentes del Seguro de Salud podrán presentar para su análisis la erogación de una práctica médica y/o un medicamento ante esta Superintendencia de Servicios de Salud.

5) Los requisitos mencionados en los puntos 2 y 3 son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial.